點(diǎn)擊登錄查看關(guān)于公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告

發(fā)布日期：**** 17:19

為深入推動醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作走深走實(shí),，維護(hù)醫(yī)保基金安全,；充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,，鼓勵群眾積極舉報，發(fā)揮社會監(jiān)督共治作用,，現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索,。

一、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督方面

（一）醫(yī)保行政部門

1.履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位,，對巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察,、審計監(jiān)督移交線索,，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點(diǎn)線索，重大輿情反映的線索,，以及群眾反映強(qiáng)烈,、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等,，無正當(dāng)理由不受理,、不核查或核查不深不實(shí),、敷衍了事等問題。

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信,，泄露監(jiān)督檢查敏感信息,，徇私枉法、包庇縱容,。

3.對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣瑹o正當(dāng)理由不予處理或避重就輕,、弄虛作假等問題,。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇,。

2.在辦理困難群眾醫(yī)療救助,、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報銷,、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件,、程序和時限辦理,，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難,。

3.在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中,，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍,。

4.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位,，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán),，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題,。

5.對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不依法依規(guī)處理,。

6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù),、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全,，內(nèi)控流程存在重大漏洞,，導(dǎo)致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題,。

7.無正當(dāng)理由克扣,、拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

1.履行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任不到位,，醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)內(nèi)部管理制度不健全,，自查自糾不認(rèn)真，造成嚴(yán)重違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹕踔疗墼p騙保問題,。

2.對各級醫(yī)保部門開展的各類檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認(rèn)真及時整改，甚至屢查屢犯問題,。

3.通過集體串供,、篡改病歷、銷毀憑證,、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查問題,。

4.不按照醫(yī)療行為規(guī)范，違規(guī)診療,、過度診療,，危害群眾健康權(quán)益問題。

二,、違規(guī)使用醫(yī)保基金方面

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過車接車送,，提供免費(fèi)吃喝,、免費(fèi)體檢，贈送禮品,、返還現(xiàn)金等方式,，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

2.通過給予人頭費(fèi),、獎勵提成等方式,，拉攏參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老,、康復(fù),、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人,、康復(fù)人員,、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)?？?，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保,。

6.偽造篡改CT,、X線、核磁共振,、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報告騙保,。

7.通過編造麻醉記錄,、手術(shù)記錄、理療記錄等方式,，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保,。

8.通過偽造醫(yī)囑、處方,，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄,，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保,。

10.重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、過度診療,、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題,。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定,，造成醫(yī)保基金重大損失,。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方,，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保,。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保,。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保,。

4.聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保,。

5.將食品,、保健品、日用品,、化妝品等串換為藥品騙保,。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.組織前往其他單位,、企業(yè),，誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保,。

9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售,。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥,。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購藥管理規(guī)定,，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

（三）參保人

1.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇或利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

2.通過偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，辦理特殊病慢性病待遇資格、騙取醫(yī)療保障基金支出,。

3.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或冒用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī),、購藥。

4.參保人隱瞞事實(shí)真相,，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報銷騙保,。

5.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)?？ㄩ_藥倒賣。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報銷,，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格,。

3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保,。

4.藥販子,、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保,。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；穑蝌_取生育保險待遇等,。

6.組織或參與偽造處方,、發(fā)票單據(jù)，偽造,、變造基因檢測報告等病歷資料騙保,。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

三,、舉報獎勵

根據(jù)《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》文件規(guī)定,，舉報欺詐騙保線索經(jīng)查證屬實(shí)的,，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予資金獎勵，最高不超過20萬元,，最低不少于200元,。

四、舉報方式

若您發(fā)現(xiàn)有關(guān)機(jī)構(gòu)或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，不限于上述行為，可以通過來電,、來信,、來訪等方式向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報，醫(yī)保部門對舉報人的相關(guān)信息予以嚴(yán)格保密,。

（各統(tǒng)籌區(qū)受理投訴舉報線索的電話,、郵箱、地址見附件）

鼓勵行業(yè)內(nèi)專家,、知情人士以及廣大群眾積極舉報各類欺詐騙保違法違規(guī)行為,。其中，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員應(yīng)注意留存本人所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保證據(jù),，并盡快主動攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報,，切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使作出銷毀篡改各類書證,、影像,、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴(yán)懲,。醫(yī)保部門在保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,，堅決遏制欺詐騙保的同時，也要切實(shí)加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè),，筑牢拒腐防變的思想防線,；不斷加強(qiáng)對系統(tǒng)內(nèi)工作人員的廉政教育，增強(qiáng)工作人員的廉潔自律意識,；建立健全廉政風(fēng)險防控機(jī)制,，防止以權(quán)謀私、收受賄賂等腐敗問題的發(fā)生,。歡迎廣大參保人主動參與監(jiān)督,，積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督,、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力,，努力營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。